醫療保險術語

理解書面資訊或討論醫療保險問題需要理解一些術語。以下大部分普通保險術語摘自NAFSA:國際教育者協會出版的《為了您的健康》(To Your Health)一書:

索賠(Claim):受保個人提出的書面申請,要求保險公司支付保險計畫保賠的費用。
協同付款(Co-payment):在支付自付額之後由受保個人支付的保賠費用的一部分。協同付款通常以所佔百分比的形式表示。例如,如果保險公司支付保賠收費的80%,則協同付款為20%。
費用限額(Cost Containment):旨在儘量降低受保個人和保險公司費用的措施或方法。費用限額有助於保持合理的保費。
保賠費用(Covered Expense):根據保險計畫規定支付全部或部分款項的費用。
自付額(Deductible):必須在保險計畫付款之前由受保人首先支付的部分保賠費用。
排除條款(Exclusion):根據保險計畫的條款規定不提供保賠和不支付費用的任何條件或費用。
服務費(Fee for Service):在提供服務時向服務提供者支付的醫療護理費。
保單(Insurance Policy):定義保險計畫、保賠範圍、排除條款、資格要求以及適用於參加計畫受保個人的所有福利與條件的書面合約。
保費(Insurance Premium):保險計畫要求支付的某一特定階段的保賠費。根據計畫協定的規定,保費可能是按月、季度、半年或一年支付。
保賠中斷期(Lapse in Coverage):在最初受保階段後,個人無保險的階段,通常是由於未能支付保費。
預先存在的症狀(Pre-existing Condition):在某一特定保險計畫保賠開始之前已經存在的症狀。根據不同的保險計畫,預先存在的症狀可能被定義為 (a) 病源起始於保賠開始之前的病症;(b) 在保賠開始前表現出症狀的病症;(c) 在保賠開始前尋求治療的病症;(d) 在保賠開始前被診斷的病症;或 (e) 在保賠開始前接受治療的病症。
預先核准(Precertification):很多保險計畫要求必須預先獲得保險公司對外科手術的核准,否則不為外科手術的費用提供保賠
首選服務提供者(Preferred Provider)
:根據醫療保險公司與醫生或其他健康護理服務提供者之間簽訂的協定,服務提供者對具體服務的收費將保持在醫療保險公司能夠接受的水準,醫療保險公司「首選」的醫生或其他健康護理服務提供者。醫療保險公司的保單持有人應當從首選服務提供者處獲得護理服務,首選服務提供者可能推薦病人接受專科護理。
預防護理(Preventive Care):在出現症狀前採取的預防疾病及/或受傷的措施。
續延(Renewal):(在初始保險階段終止後)為附加階段支付保費,以便繼續獲得保賠。